TELÉFONOS:
5915-3601, 5915-3602, 3096-4904 y 3096-4905
Whatsapp 55 3481 6054
Formulario de Contacto
Agenda una cita
Ubicación

MEDICA MEDICCI

Insurgentes Sur No.1809, 4to. Piso, Col. Guadalupe Inn, Del. Alvaro Obregón. Ciudad de México.

HOSPITAL ÁNGELES

Durango No. 64 esq. con Mérida, Consultorio 106, Col. Roma Norte. Ciudad de México.

SELECCIÓN DE PACIENTE PARA CIRUGÍA ANTIREFLUJO

Autor: Dr. Juan Antonio Sánchez Valle



*Algunos artículos pueden contener imágenes altamente explícitas por lo que se recomienda discreción al abrirlas.

La selección del paciente adecuado para cirugía anti reflujo requiere la confirmación del diagnostico de Enfermedad Por Reflujo Gastro Esofágico (ERGE) y la búsqueda de cualquier condición asociada que altere los abordajes quirúrgicos.

Por ejemplo, los pacientes que tienen una hernia hiatal no pueden ser candidatos a procedimientos endoscopicos, o los pacientes que presentan deterioro o poca actividad en el movimiento esofágico deben ser considerados para técnicas con funduplicatura parcial que favorecería mas que una funduplicatura completa. Entendiendo esto, el diagnostico y la evaluación preoperatorio son fundamentales para el éxito de la cirugía anti reflujo.

El diagnostico clínico de ERGE es bastante sencillo si el paciente reporta los síntomas clásicos de "agruras" o regurgitación que son aliviadas con los antiácidos. Muchos pacientes que tienen esta presentación clásica son tratados por su medico general o familiar en forma empírica con bloqueadores H2 como la ranitidina o bloqueadores de la bomba de protones tipo Omeprazol, y los síntomas se resuelven, lo que favorece mucho el diagnostico aunque puede retrasarlo para un tratamiento definitivo.

Sin embargo, se debe hacer sospecha diagnostica de ERGE en todo paciente que no reporta mejoría de los síntomas con ningún régimen antisecretor o en pacientes que presentan síntomas atípicos o extraesofagicos, como la ronquera, tos crónica o asma.

Dicho esto, recientemente se han descrito el dolor toráxico, asma, laringitis, infecciones pulmonares a repetición, tos crónica, y acides o agruras pueden ser asociadas a reflujo, y esto nos lleva a un incremente en el números de pacientes con síntomas atípicos de ERGE en la evaluación del reflujo.

Hasta el 80% de los pacientes que tienen asma tienen evidencia endoscopica de ERGE, y el 50% de pacientes con dolor torácico por causas cardiacas son excluidos por presentar reflujo acido como causa de dolor.

Los otorrinolaringólogos son lo que realizan la referencia primaria para el tratamiento de ERGE, basados en laringitis crónica, y evidencia de daño en las cuerdas vocales inducida por acido, los dentistas identifican daño dental asociado a reflujo crónico.

El diagnostico de ERGE es indispensable antes de ofrecer una cirugía antireflujo, y aunque el trago de bario es el primer estudio solicitado en ERGE, la panendoscopia es necesaria en todos los pacientes que tienen diagnostico de ERGE.

No solo la panendoscopia confirma el diagnostico, sino puede descartar otras alteraciones como lesiones malignas o tumores, estrechamiento, esófago de Barret, esofagitis eosinofìlica.

Durante la panendoscopia, se debe tomar una biopsia de la mucosa esofágica para confirmar la esofagitis, verificar la longitud del esófago, la presencia de hernia hiatal o estenosis esofágica.

Si la esofagitis se observa y es confirmada en el estudio histopatológico, no se necesitan más estudios para confirmar el ERGE. Sin embargo debido a que muchos pacientes están siendo tratados empíricamente con omeprazol los resultados de la endoscopia pueden ser normales en muchos pacientes. Si el diagnostico no se confirma con la endoscopia, es necesario realizar una pHmetria para confirmación del diagnostico.

Los aspectos mas importantes para seleccionar a un paciente para cirugía no solo es la confirmación del diagnostico sino también identificar las condiciones asociadas al ERGE que requieren una consideración especial.

Específicamente es importante investigar alteraciones en el movimiento esofágico a través de una manometrìa esofágica, también investigar el esófago corto, alteraciones en el vaciamiento gástrico que requeriría un estudio específico.

La disfunción del cuerpo esofágico (presión del cuerpo <30 mmHg o menos del 60% de peristalsis al tragar líquidos) requiere una funduplicatura parcial, un esófago corto requiere disección hacia el mediastino para establecer una adecuada longitud esofágica o un procedimiento de alargamiento esofágico, un retardo en el vaciamiento gástrico requiere una descompresión gástrica postoperatoria temporal o un procedimiento de drenaje como la píloro plastia.

La falta de reconocimientos de estos problemas asociados pueden incrementar el número de paciente con falla laparoscopica en el tratamiento antireflujo.

Con un correcto entendimiento del ERGE y las condiciones asociadas, se puede determinar con certeza a los pacientes candidatos a cirugía. El paciente ideal para cirugía antireflujo es aquel que tiene síntomas clásicos de reflujo, con agruras y regurgitación, una prueba clara de confirmación diagnostica, buena respuesta a tratamiento con omeprazol u derivados, y sin otras condiciones asociadas. En este marco, el 90% a 95% tiene un buen resultado con la cirugía antireflujo,

Por el contrario aquel paciente que tiene síntomas atípicos, tiene pobre respuesta a tratamiento con omeprazol, esomeprazol u otros, tiene pocos datos que sustente un ERGE, o que presentan retardo en el vaciamiento gástrico o pobre motilidad esofágica, existe un serio compromiso de los resultados postoperatorios. Con esta presentación atípica solo el 75% a 85% de los pacientes tienen mejoría de los síntomas, pero muchos continúan con molestias, que se pueden llevar a su cirugía como un fracaso.



Se recomienda la siguiente publicación sobre técnica de la Funduplicatura laparoscopica